申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 | 提出先 |
|---|---|---|
| 被扶養者異動届 被扶養者異動届 |
記入例（新規の場合） 記入例（減少の場合） 記入例（住所変更の場合） |
事業主 |
| 国内居住要件の例外届（海外居住の被扶養者異動届） | 記入例 | 事業主 |
| 被扶養者現状届 被扶養者現状届 |
記入例（子の場合） 記入例（配偶者の場合） |
事業主 |
| 雇用保険誓約書 | 記入例 | 事業主 |
| 雇用保険未加入／離職票未発行 証明書 | 記入例 | 事業主 |
| 給与支払証明書 | 記入例 | 事業主 |
| 給与支払見込証明書 | 記入例 | 事業主 |
| 健康保険被保険者証 滅失届 毀損届 再交付申請書 | 記入例 | 事業主 |
| 健康保険被保険者証 各種変更届・訂正届 健康保険被保険者証 各種変更届・訂正届 |
記入例（氏名変更の場合） 記入例（生年月日訂正の場合） |
事業主 |
| 任意継続被保険者 資格取得申請書 任意継続被保険者 資格取得申請書 |
記入例 | 健康保険組合 |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 任意継続被保険者 保険料還付請求書 任意継続被保険者 保険料還付請求書 |
記入例 | 健康保険組合 |
| 遅延理由書 | 記入例 | 事業主 |
| 資格確認書（再）交付申請書 資格確認書（再）交付申請書 |
事業主 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 | 提出先 |
|---|---|---|
|
限度額適用認定申請書 限度額適用認定申請書 |
記入例 | 健康保険組合 |
| 限度額適用認定証滅失届 | 健康保険組合 | |
| 高額介護合算療養費支給申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 療養費支給申請書 |
記入例（装具の場合） 記入例（立替払いの場合） |
健康保険組合 |
| 療養費支給申請書 はり・きゅう用 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 療養費支給申請書 あん摩・マッサージ用 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 傷病手当金支給申請書 | 記入例 | 事業主 |
| 傷病手当金請求書別紙（初回） | 記入見本 | 事業主 |
| 傷病手当金請求書別紙（受給中） | 記入見本 | 事業主 |
| 同意書（初回） | 記入見本 | 事業主 |
| 出産育児一時金支給申請書 |
記入例（本人の場合） 記入例（家族の場合） |
健康保険組合 |
| 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | 記入例 | 健康保険組合 |
| 出産費資金貸付申込書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 出産手当金支給申請書 | 記入例 | 事業主 |
| 埋葬料（費）支給申請書 |
記入例（本人の場合） 記入例（家族の場合） |
事業主 |
| 第三者の行為による傷病届 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 第三者行為による傷病届（交通事故以外） | 記入例 | 健康保険組合 |
| 海外療養費支給申請書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書 | ||
| 特定疾病療養受療証交付申請書 | 記入例 | 事業主 |
| 高額医療費貸付金貸付申込書 | 記入例 | 健康保険組合 |
| 遅延理由書 | 記入例 | 事業主 |
| マイナンバー利用時の本人確認書類について | 事業主 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 | 提出先 |
|---|---|---|
| 山中湖保養所申込書・利用券 | 健康保険組合 | |
| 健診（配偶者）補助金申請書 | 健康保険組合 | |
| 健診（配偶者）結果票 | 健康保険組合 |